06 Kód rozlišení typu přiznání / da­tum
05 Počet příloh
/
14 Bankovní účty: číslo účtu / směrový kód peněžního ústavu
25 5407   MFin 5407 - vzor č. 16 *) nehodící se škrtněte
d) stát
c) ulice a č. orientační (část obce a č. popisné)
b) PSČ
13 Adresa místa pobytu fyzické osoby / sídla právnické osoby
a) obec
12 Dodatek obchodního jména
11 Název právnické osoby
09 Titul 10 Jméno(-a)
08 Rodné příjmení
I. ODDÍL
Údaje o poplatníkovi
07 Příjmení
f) faxe) telefon
P Ř I Z N Á N Í
k dani silniční za kalendářní rok
podle zákona č. 16/1993 Sb., o dani silniční, ve znění pozdějších předpisů
otisk podacího razítka finančního úřadu
Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny.
01 Finančnímu úřadu pro / Specializovanému finančnímu úřadu
01a Územnímu pracovišti v, ve, pro
03 Rodné číslo (identifikační číslo)
02 Daňové identifikační číslo
opravnéřádné dodatečné
04 Daňové přiznání*)
	C	 Z
II. ODDÍL
15	 15a	 16 16a 17 18	 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
FÚ      ,
FÚ      ,
FÚ      ,
Registrační
značka
vozidla
	I	 II	 III	 IV	V
Základ daně
nápravy (18)
/
tuny (19)
§ 5b, c
Roční (denní)
sazba
dle § 6
odst. 1, 2 (4)
v Kč
Počty měsíců (dní)
podléhajících u vozidla
dani silniční
Číslo odst.
snížení
resp.
zvýšení
roční sazby
daně
§ 6
ccm
§ 5a
Daň
silniční
v Kč bez
uplatnění
osvobození
a slevy
Sleva
na dani
dle § 12
v Kč
Osvoboz.
§ 3 dle
písmene
(25)
/
poč.
měsíců
(dní) (26)
Osvobození
dle § 3
v Kč
Čís.
řád.
Daň
v Kč
První
registrace
vozidla
měsíc / rok
Kóddruhuvozidla
(neobsazeno)
(neobsazeno)
Typřádku
Poplatník
FÚ
PřeplacenoCelková výše daně silniční Na zálohách zaplaceno Zbývá doplatit
31
Vyúčtování
daně
silniční
III. ODDÍL
32
Poplatník
FÚ
FÚ
FÚ
Poplatník
Poplatník
Výsledná daň silniční
včetně dodatečně přiznané
Poslední známá přiznaná daň silniční
Rozdíl
Bližší
specifikace
důvodů
Datum zjištění důvodů pro podání dodatečného daňového přiznání
33
Dodatečnédaňovépřiznání
FÚ DatumDatum
Nazáloháchzapla-
cenopoplatníkem
KčKč
	 PROHLAŠUJI, ŽE VŠECHNY MNOU UVEDENÉ ÚDAJE V TOMTO PŘIZNÁNÍ JSOU PRAVDIVÉ A ÚPLNÉ A STVRZUJI JE SVÝM PODPISEM
Údaje o podepisující osobě:	 Kód podepisující osoby:	 Datum narození / Evidenční číslo osvědčení 	
Jméno(-a), příjmení, titul / Název právnické osoby	 daňového poradce / IČ právnické osoby	
	
Fyzická osoba oprávněná k podpisu (je-li daňový subjekt či zástupce právnickou osobou), s uvedením vztahu k právnické osobě:		
Jméno(-a), příjmení, titul			 Vztah k právnické osobě (jednatel, pověřený pracovník apod.)	
Datum:
Kontaktní
osoba:
Otisk
razítka:
Vlastnoruční podpis daňového subjektu / osoby oprávněné k podpisuDaňový subjekt / osoba oprávněná k podpisu: